Theorie

Modell der vertebro-vegetativen Koppelung

Allgemeine Vorbemerkungen

Manualtherapeuten machen oft die Erfahrung, dass nach einer erfolgreichen Manipulation an der Wirbelsäule internistische Erkrankungen gelindert werden. Aber auch regelmäßig auftretende Wirbelblockierungen in definierten Segmenten waren bei bestimmten internistischen Grunderkrankungen anzutreffen.

Auffällig ist nun, dass der Versuch, die genannten Erfahrungen in Kartographien zu systematisieren, je nach Schule zum Teil sehr genaue Übereinstimmungen und dann aber auch wieder sehr differente Zuordnungen erbringt. Lassen sich Erfahrungen nicht deckungsgleich reproduzieren, hat ihre Vermittlung wenig Sinn und vermindert ihre Glaubwürdigkeit.

Der Autor Heesch entwickelte bereits in den 80er Jahren eine Kartografie, die jedoch nur für die Extremitäten anwendbar ist. Ihren Ursprung fand die Kartographie in der Feststellung, dass immer eine ipsilaterale Iliosakralgelenk-Blockierung vorlag, wenn der Patient morgens mit einem einseitigen Schmerz im Bereich des Gesäßes oder entlang des „Generalstreifens“ an der Außenseite des Beins erwachte. Diese einseitigen morgendlichen Schmerzen waren derart pathognomonisch für die schmerzhafte Iliosakralgelenk-Blockierung, dass zur Differentialdiagnose des einseitigen Kreuzschmerzes immer sofort die Frage nach der nächtlichen Verschlechterung gestellt wurde. Wurde diese bejaht, war fast ausnahmslos das Iliosakralgelenk zu behandeln und der Schmerz sicher zu lindern.

Da auch das Schulter-Arm-Syndrom sowie das Karpaltunnelsyndrom eine Verschlechterung besonders in der Nacht erfuhr, war auch hier eine Wirbelgelenksblockierung zu vermuten. Die fand sich auch regelmäßig beim Karpaltunnelsyndrom bei Th2, beim Schulter-Arm-Syndrom bei Th5 und immer ipsilateral.

Es folgte dann eine Überprüfung der Zusammenhänge anderer chronischer Syndrome der Extremitäten. Diese wurden auch gefunden und folgende Kartographie erstellt:

BWS Somatotop

Abbildung 1: Erste Kartografie der BWS

ISG Somatotop-k

Abbildung 2: Erste Kartografie des Kreuzbeins

Von dieser Kartographie gab es seit ihrer Entdeckung so gut wie nie eine Abweichung. Niemals meint hier fünf Ausnahmen in 26 Jahren bei vielen tausend chirotherapeutisch behandelten Patienten.

Auffällig war, dass die obigen Syndrome nur über die Brustwirbelsäule und das Iliosakralgelenk zu behandeln waren. An Halswirbelsäule und Lendenwirbelsäule konnte nie die oben beschriebene konstante Zuordnung einer Wirbelgelenksblockierung gefunden worden. Es wurden besonders an der Halswirbelsäule immer wieder Blockierungen mit wechselnder Lokalisation gefunden. Die chirotherapeutische Lösung dieser Blockierung erbrachte jedoch nicht die sofortige, mindestens 40%-ige Erleichterung, die zum Beispiel durch das Lösen der Blockierung von Th5 bei der Omarthralgie zu erzielen ist.

Diese Erfahrungen waren zwar generell wiederholbar, blieben jedoch mangels Erklärbarkeit durch einen Pathomechanismus anekdotisch und damit im Bereich der Erfahrungsheilkunde. Ein Blick in den Anatomie­atlas Mitte der 90-er Jahre brachte dann endlich das „Heureka“. Wir kannten zwar den Grenzstrang als der Wirbelsäule ventral und mit seinen Ganglien direkt den Rippenköpfen aufliegend, die Bedeutung einer möglichen Irritation durch die Rippe war jedoch unbekannt und wurde uns erst durch das Verständnis manualtherapeutischer Zusammenhänge bewusst.

Wichtig: Es ist zwischen Blockierung ohne und mit peripherer chronischer Symptomatik zu unterscheiden. Hier steht ein blockierungsbedingtes Krankheitsbild, das seine Symptomatik mit Schmerz überwiegend bei Bewegung auslöst. Es generiert jedoch keine chronischen peripheren Syndrome. Dazu gehören auch Symptome, die sich in Ruhe nicht bessern, sondern konstant bleiben. Hier seien beispielhaft die periostale Irritationen genannt, die durch einen dauerhaften Muskelzug zwischen zwei Rippen verursacht werden. Diese wird fälschlicherweise als “Interkostalneuralgie” bezeichnet. Eine Reposition der durch eine Wirbelfehlstellung kranialisierten oder kaudalisierten Rippe bringt die “Neuralgie” rasch zum Verschwinden. Die Blockierung mit peripherer Symptomatik ist das Thema der Sympathikus-Therapie und die Mechanik wird im folgenden Kapitel dargestellt.

Mechanik

Schon bei einer geringen Rotationsblockierung eines Wirbels im Bereich der Brustwirbelsäule (hier beispielhaft die Rotation des Dornfortsatzes nach rechts) wird die rechte Rippe durch die erhebliche Hebelwirkung des Querfortsatzes kranialisiert, die linksseitige kaudalisiert. Dabei wird der Rippenkopf auf der linken Seite retrahiert und in das Gelenk gepresst. Der Kopf der rechten kranialisierten Rippe wird ventralisiert und tendenziell aus seinem Gelenk luxiert. Dazu gibt es 2 Videos auf Youtube unter dem Namen „Sympathikus-Therapie Rippenbewegung von hinten“ (http://www.youtube.com/watch?v=8Mk7nmoxfQ8) und „Sympathikus-Therapie Rippenbewegung seitlich“ (http://www.youtube.com/watch?v=jmupPtSrSyc).

Eine Schwellung der Gelenkkapsel ist aus anatomischen Gründen in der Tiefe nicht palpabel, jedoch in Analogie zur Schwellung des perikapsulären Bindegewebes bei Blockierungen der kleinen Wirbelgelenke ist dies auch hier anzunehmen. Eine Bedrängung der davor liegenden Strukturen durch den Rippenkopf ist dabei hoch wahrscheinlich. Direkt vor dem Rippenkopf liegt das Grenzstrang-Ganglion des Sympathikus (Abbildung nur im Buch), das durch die Membrana vertebralis auf der Wirbelsäule fixiert wird und deswegen der Bedrängung nicht ausweichen kann.

Aus diesen Erkenntnissen der Rippenmechanik bei Blockierungen im Bereich der Brustwirbelsäule ist das Modell der vertebro-vegetativen Koppelung entstanden. Es hypothetisiert nun eine chronische Irritation eines sympathischen Grenzstrang-Ganglions durch eine im Rahmen der oben beschriebenen Rotationsblockierung entstandenen dauerhaften tendenziellen Subluxation des zugehörigen Rippenkopfes – analog der Einwirkung eines Bandscheibenprolapses auf das somatische Nervensystem.

Diese Mechanik ist im Bereich der Brustwirbelsäule leicht verständlich, im Bereich anderer Wirbelsäulensegmente ist sie jedoch nicht zu erkennen. Wir verwenden deshalb für diese Regionen den Begriff “rippenanaloge Strukturen”. Beim Kopfgelenk waren wir nicht in der Lage, den Mechanismus des Modells der vertebro-vegetativen Koppelung nachzuvollziehen, da in den Lehrbüchern keine Darstellungen des Sympathikus zu finden ist, aus denen sich eine mögliche Bedrängung durch die Occiputkondylen ergibt. Gleiches gilt für das Iliosakralgelenk, an dem das Os ilium zwar ebenfalls eine rippenanaloge Struktur darstellt, aber der Grenstrang nicht direkt über dem Gelenk lokalisiert ist und damit von einer Schwellung der Gelenkkapsel nicht bedrängt werden kann. Eine Irritation des Grenzstrangs wäre nur über eine Verspannung von Bandstrukturen durch eine Beckenverwringung vorstellbar.

Dennoch konnten wir im Verlauf der letzten 25 Jahre feststellen, dass im Bereich von Kopfgelenk und Iliosakralgelenk die Anwendung des Modells der vertebro-vegetativen Koppelung genauso zuverlässig ist wie an der Brustwirbelsäule. Besonders die Lokalisation des Zosters1, der durch eine Irritation des Grenzstrangs entsteht und hervorragend mit der Sympathikus-Therapie behandelbar ist, unterstützt folgende Hypothese: Nur Abschnitte der Wirbelsäule mit Rippen und/oder rippenanalogen Strukturen wie Kopfgelenke und Os sacrum können den Grenzstrang bedrängen und regionale sympathogene Erkrankungen verursachen.2

Das Modell der vertebro-vegetativen Koppelung wird also auf Kopfgelenk und Iliosakralgelenk nur im Rahmen eines Analogieschlusses angewendet, weist jedoch auch hier die selbe Realitätstüchtigkeit auf wie im Bereich der Brustwirbelsäule.

Verschlechterung in Ruhe

Schon vor 25 Jahren war in der Anamnese die wichtigste, da immer zielführende Frage: „Verschlechterung in Ruhe?“ Wurde sie bejaht, lag sehr sicher die Blockierung eines Gelenkes mit Sympathikusirritation vor. Wir haben auch hier aus einem Analogieschluss eine Modellvorstellung erarbeitet, die neurophysiologisch bisher nicht untersucht und deshalb nicht abgesichert werden konnte.

Nehmen wir als Beispiel Herzrhythmusstörungen, die nur in Ruhe entstehen. Der Patient klagt besonders über eine Zunahme der Störungen im Sitzen oder Bett. Wenn bei ihm ein EKG geschrieben wird, ist er aufgeregt und zumindest angespannt und der Arzt findet nichts. Hier entsteht die Symptomatik unserer Meinung nach über eine dauerhafte Bedrängung des Grenzstrang durch den Rippenkopf der vierten Rippe links. Am Tage mit wechselnder Thoraxatmung und Rotationen im Bereich der BWS bei der Arbeit kommt es immer wieder – zum Beispiel beim Ausatmen – zu Kaudalisierungen der Rippe und damit Retraktionen des Rippenkopfs. In dieser Situation ist der Grenzstrang weniger bedrängt. Vermutlich reichen diese kurzen Entlastungspausen zur Erholung des Sympathikus aus.

In der Nacht ist die Rippenbewegung nicht nur durch eine geringere Bewegung im Schlaf, sondern auch durch eine Reduktion der Thoraxatmung geringer. Die tagsüber anzunehmenden Pausen bei der Bedrängung des Grenzstrangs fehlen deswegen in der Nacht. Die Irritation wird dadurch überschwellig und löst die Symptomatik der Herzrhythmusstörungen aus.

Eine Verschlechterung in Ruhe und Dauerschmerzen sind wichtige Hinweise auf eine Beteiligung des Sympathikus.

Sympathischer Grenzstrang

Efferenz und Minor Sudeck

Der Sympathikus reagiert auf die mechanische Bedrängung im Bereich efferenter Fasern mit einer dauerhaften Stimulierung. Barop schreibt, die Relationspathologie von Ricker zitierend, eine anhaltende Stimulierung des perivasalen Sympathikus führe zu einer nach proximal zunehmenden Vasokonstriktion und weiterhin zu einer engrammatischen Sensibilisierung des Sympathikus [Barop]. Eine Störung der Trophik im Versorgungsgebiet mit einer Minorform des Morbus Sudeck ist die Folge. Der Morbus Sudeck wird heutzutage als komplexes regionales Schmerzsyndrom (CRPS = Complex Regional Pain Syndrom) bezeichnet, wobei beim so genannten Minor Sudeck überwiegend die Efferenz betroffen ist. Wesentlich ist besonders der Begriff regional, eine conditio sine qua non für die Anwendbarkeit des Modells der vertebro-vegetativen Koppelung. Denn nur die vom irritierten Sympathikus nerval versorgte Region wird dystrophisch und kann deswegen erkranken.

Beim Lichen amyloidosus oder dem Karpaltunnelsyndrom entwickeln sich im Bereich der dauerhaft stimulierten Efferenzen amyloide Eiweißdegenerationen. Andererseits entstehen im Bereich der Schulter im Rahmen der gestörten Trophik Kalkablagerungen. Im internistischen Bereich wird die Reizleitung des Herzens oder die Motorik innerer Organe beeinflusst. Barop beschreibt eine Dauerstase im Gefäßsystem zum Beispiel des Magens, die dann eine Gastritis erzeugt [Barop]. Herzrhythmusstörungen (die nur in Ruhe auftreten), Refluxösophagitis, Gastritis oder Gallensteinbildung können die Folge sein. Bei lang bestehender sympathikogener Hyperämie beschreibt Barop, sich auf Ricker beziehend, die Ausbildung von Adenomen als Ausdruck einer “paratypischen” Hyperplasie. So wird die Entstehung von Heberdenknoten durch Bedrängung des sympathischen Grenzstrangs durch einen Rundrücken („Witwenbuckel“) verständlich.

Das Modell der vertebro-vegetativen Koppelung unterstützt die sogenannte „Zweitschlagtheorie“ der Neuraltherapie. Nur wenn ein Gewebe durch eine Sympathikusirritation trophisch unterversorgt ist, kann ein Trauma chronifizieren. Beim chronischen, durch einen Sturz entstandenen Schulter-Arm-Syndrom wäre also eine schon vorbestehende Blockierung von Th5 die Ursache für die Chronifizierung. Ohne die Sympathikusirritation würde die Verletzung je nach Alter und Schweregrad, normalerweise innerhalb weniger Wochen ausheilen.

Afferenz

Wie aus der nachfolgenden Skizze ersichtlich, durchzieht ein sensibler Nerv aus dem Hinterhorn kommend den Grenzstrang und begleitet sympathische Fasern zu deren Erfolgsorganen. Er wird von mancher Seite als „sympathische Afferenz“ bezeichnet [Barop]. Jaenig hingegen definiert ihn als eindeutig dem somatisches Nervensystem zugehörig. Nach seiner Auffassung gibt es keine sympathischen Afferenzen.3

Auch hier kann es bei der oben beschriebenen Bedrängung des Grenzstrangs zu chronischen Irritationen kommen. Sie lösen im Versorgungsgebiet sensible Sensationen wie Schmerzen, Parästhesien, Brenngefühl und Juckreiz aus.

Und so ist auch bei der Afferenz die Verschlechterung in oder durch Ruhe pathognomisch. Typisch sind die Parästhesien in der Hand bei längerer angehobenen Lagerung des Arms zum Beispiel Autofahren oder beim Fernsehen, oder der Juckreiz auf dem Rücken, der nur im Bett auftritt. Wahrscheinlich können durch diesen Mechanismus auch Durchschlafstörungen entstehen.4

Auch die Verschlechterung neuropathischer Syndrome in der Nacht wie zum Beispiel beim Zoster weist auf das Modell der vertebro-vegetativen Koppelung hin. Zu dieser Erkrankung, die den wesentlichen Beleg für die Realitätsnähe des Modells darstellt, werden später noch ausführlichere Darstellungen folgen.

Indirekte Schmerzentstehung

Eine chronische Irritation des efferenten Sympathikus führt zu einer Schmerzinduktion. Laut Baron führt die dadurch ausgelöste Exprimierung von Noradrenalin an den sympathischen Endverzweigungen zur Stimulation der α2-Rezeptoren des sensiblen Nervensystems. Ob durch dieses System oder andere – katabole – Ereignissse die nächtliche Schmerzgenese zum Beispiel bei der chronischen Omarthralgie entstehen, ist noch ungeklärt [Barop].

Schlussfolgerungen

Auswirkungen von Wirbelsäulenblockierungen

  1. Keine: Die Blockierung ist klinisch „stumm“ und beeinträchtigt mit ihrer Funktionseinschränkung den Patienten nicht.
  2. Die Blockierung verursacht eine schmerzfreie Bewegungseinschränkung, z.B. an der Halswirbelsäule beim Autofahren
  3. Die Blockierung verursacht lokale Schmerzen im Bereich der Wirbelsäule (= Facetten-Schmerz = „Hexenschuss“)
  4. Die Blockierung erzeugt Myalgien in der zugehörigen Muskulatur (zum Beispiel : Piriformissyndrom)
  5. Periostschmerzen durch Muskelverspannungen (Beispiel „Interkostalneuralgie“)
  6. Dystrophie unterhalb der subjektiven Krankheitsschwelle. Es besteht eine Minderdurchblutung.
  7. Dystrophie plus Noxe (Diabetes, Übersäuerung, Störfeldgeschehen) führt zum Überschreiten der Krankheitsschwelle. Zum Beispiel tritt nach einer Verletzung keine endgültige Heilung wegen der zugrunde liegenden Dystrophie ein.
  8. Dystrophie mit Degeneration (Karpaltunnelsyndrom, Lichen amyloidosus, Heberdenarthrose, Rhizarthralgie)
  9. Morbus Sudeck
  10. Auswirkung auf Steuerungsfunktionen der inneren Organe (Herz → Tachykardie, Magen → Refluxösophagitis, Galle → Steinbildung und Kolik, Darm → Motilität und Spasmen → Reizdarm)
  11. Irritation des sensiblen, den Grenzstrang passierenden Hinterhornnervs mit der Folge von Parästhesien in Armen und Beinen oder Juckreiz.

Blockierungen an der Wirbelsäule können symptomfrei bleiben oder Störungen bis hin zu extremen anhaltenden Schmerzen im Versorgungsgebiet der vegetativen Nerven auslösen.

Konsequenzen

Als Konsequenz ergibt sich für die Medizin:

  1. Wirbel- und Iliosakralgelenkblockierungen können durch Irritation des Sympathikus Schmerz- und andere Syndrome auslösen, bei denen man ohne das Wissen über den Sympathikus auf den ersten Blick keinen Zusammenhang mit der Blockierung erkennen kann.
  2. Wenn folgende Kriterien vorliegen, muss an den Sympathikus als Ursache der Beschwerden gedacht werden:
    • Schwellung von Bindegewebe (Haut, Unterhaut),
    • Schmerzen, die in Ruhe stärker werden oder nur in Ruhe vorhanden sind,
    • Schmerzen, die nach Ruhephasen auftreten oder stärker werden,
    • Dauerschmerzen.
  3. Kennzeichen des irritierten Sympathikus ist fast immer eine regionale Begrenzung, da der Grenzstrang des Sympathikus streng halbseitig verläuft.
  4. Der Sympathikus kann durch Behandlung der gestörten Gelenke und über Hautreize behandelt werden. Dabei kommt der Brustwirbelsäule, den Kopfgelenken und der Iliosakralgelenk-Kreuzbeinregion eine zentrale Bedeutung zu.
  5. Symptome wie Lähmung, Schmerz oder Parästhesien weisen auf eine Ursache in der Halswirbelsäule oder der Lendenwirbelsäule hin. Liegen andere Symptome vor, ist der Sympathikus an der Ursache beteiligt. Die Behandlung von Halswirbelsäule und Lendenwirbelsäule hilft in diesen Fällen nicht weiter. Bei chronischen, durch eine gestörte Trophik entstandenen Leiden kann die Therapie dieser Regionen jedoch für die Korrektur der Gesamtstatik von Bedeutung sein.

Hinweise auf Sympathikus-Irritation:

Bindegewebsschwellung
Ruheschmerzen
Schmerzen nach Ruhephasen
Dauerschmerzen
Das somatische Nervensystem ist bis auf die relativ seltenen primären Nervenkompressionssyndrome5 für die Entstehung vom wirbelsäuleninduzierten Erkrankungen unwichtig. Meistens ist das sympathische Nervensystem hierfür verantwortlich. Auch von anderer Seite als „neuropathisch“ definierte Schmerzsyndrome haben ihre primären Ursprung überwiegend im vegetativen Nervensystem. Durch Behebung dieser Ursache kann auch der Schmerz beseitigt werden.

Wir sind der Überzeugung, dass die Wirbelsäule zwar eine Irritation des vegetativen Nervensystems mit entsprechenden peripheren chronischen Syndromen verursachen kann, Erkrankungen von Organen jedoch nicht Ursache von Wirbelgelenksblockierungen sein können. Auch wenn der Augenschein in der Chronologie (z. B. eine Verletzung) deutlich auf die periphere Erkrankung als Ursache hinweist, ist die zuvor bestehende Wirbelgelenksblockierung die primäre Ursache für die Entstehung des chronischen Leidens. Zum Beispiel bricht der Morbus Sudeck nach einem Knochen­bruch des Handgelenkes nur aus, wenn gleichzeitig eine Blockierung an den oberen Rippen mit begleitender Sympathikusirritation vorliegt.

Da die Wirbelgelenksblockierung nicht von endogenen Faktoren erzeugt wird, beruhen Rezidive bis auf wenige Ausnahmen in einer fehlerhaften Statik der Wirbelsäule. Diese kann in seltenen Fällen auch durch Erkrankungen innerer Organe verursacht oder unterhalten werden, z.B. durch Operationen an der Lunge sowie Verwachsungen und Narben im Bauchraum.

Es gibt eine ganze Reihe von Störungen, die bisher nur schlecht zu behandeln waren oder manchmal operativ angegangen wurden, teils auf Drängen der Schmerzgeplagten, teils in guter Hoffnung die Ursache des Schmerzes zu finden. Durch die Kenntnisse über den Sympathikus als Verursacher solcher Syndrome kann in diesen Fällen Zeit für aufwendige weitere Diagnostik und stationäre Behandlungszeit eingespart und sofort mit der Therapie begonnen werden. Denn gerade diejenigen Störungen, bei denen im Allgemeinen auch die Ursache der Entstehung im Unklaren liegt, sind überwiegend mit der Sympathikus-Therapie sehr schnell zu lindern, wenn nicht gar zu heilen.

Die Anamnese reduziert sich auf drei Fragen:

1. Wo sind die Beschwerden lokalisiert?
2. Besteht eine Verschlechterung in Ruhe?
3. Besteht eine Kontraindikation gegen eine Manipulation der Wirbelsäule (Osteoporose, Knochenmetastasen)?

Die Diagnostik reduziert sich allein auf die Detektierung eines oder einiger weniger Tenderpoints, da die Lokalisierung der Wirbelblockierung durch den Ort der Erkrankung vorgegeben ist. Eine Untersuchung dieser Region ist primär nicht erforderlich. Sie erfolgt erst bei insuffizientem Therapieergebnis (Besserung der Symptomatik weniger als 40%).

 

 

 

1Die Effloreszenzen sind fast ausnahmslos im Bereich des Kopfes, des Thorax, der Arme, des Beckens und der Beine zu finden.

2Bis auf zwei Ausnahmen waren bei mittlerweile über 250 Fällen nie Blockierungen der Hals- und Lendenwirbelsäule die Ursache des Zosters.

3Unklar ist, in welchem Ganglion sich der Hinterhornnerv dem Sympathikus anschließt und ob er dann zufällig oder regelmäßig zum selben Erfolgsorgan zieht. Baron beschreibt die Reizung von a2-Rezeptoren des sensiblen Neurons durch vom Sympathikus ausgeschüttetes Noradrenalin. In diesem Fall würde Jaenig`s These bestätigt. Unklar ist jedoch die Situation beim Lichen amyloidosus, in der subjektiv primär der Juckreiz bemerkt wird (= Afferenz) und später die Amyloidose als Ausdruck einer Störung der Efferenz hinzutritt.

4Die Interkostalneuralgie hingegen ist wohl eher ein lokales Geschehen auf der Basis einer Periostalgie, verursacht durch den chronischen Zug eines durch die Rippenkranialisierung gedehnten Muskels. Denn sowohl eine Infiltrationsanästhesie als auch eine Deblockierung des zugehörigen Wirbels schafft rasch Erleichterung. Ebenfalls hat sich die von anderer Seite diagnostizierte Pleuritis immer als Folge einer Wirbelgelenksblockierung herausgestellt.

5Das Karpaltunnelsyndrom ist unserer Fahrung nach sekundär und kann mit der Sympathikus-Therapie gut behandelt werden.